Isim Soyad * First Name Last Name Email * Yaş * Romantik ilişkiniz var mi ya da evli misiniz? Ne kadar süredir? Çocuğunuz var mı? Romantik ilişkileriniz hakkında üzerinde çalışmak istediğiniz şeyler nedir? * Aileniz ile iletişim halinde misiniz? Onlarla ilişkiniz nasıl? * Travma geçirdiniz mi? Lütfen kısaca açıklayın. Cevabınız evet ise sizce bu travma hayatınızı nasıl etkiliyor? * Aktif bağımlılığınız var mı? Lütfen kısaca açıklayın. Bu bağımlılık olmasaydı hayatınız nasıl olurdu? * Ruhsal bir uygulamanız (mesela meditasyon, yoga, dua gibi) var mı? Cevabınız evet ise lütfen açıklayın. Ne sıklıkla bu çalışmayı uyguluyorsunuz? Ruhsallığınızda eksikliğini hissettiğiniz bir duygu var mı? * Daha önce terapi veya danışmanlık aldınız mı? Daha önce yaptığınız çalışmalarda hoşunuza gitmeyen veya faydasını görmediğiniz ne oldu? Bu sefer neleri keşfetmek istiyorsunuz? * Benim çalışmalarımı nerden duydunuz? * Lütfen ek bilgi veya yorumlarınızı ekleyin. Teşekkürler Lütfen aşağıdaki formu doldurun. Bu bilgiler gizli tutulur.